Gå til innhold
Åpen navigasjon

Tilbakemelding

Simulering kan bidra til å skape kulturell åpenhet og respekt

Healthcare Equity

Globalt og lokalt ser vi at befolkningen blir mer og mer mangfoldig, og det samme gjelder pasienter i helsevesenet. Dette bør ha betydning for hvordan helsepersonell utdannes.  Problemet er kjent - det er forskjeller på tvers av rase, etnisitet, kjønn, alder, utdanningsnivå og geografisk plassering. 

Det finnes sosiale, samfunnsstrukturelle og personlige fordommer som har negativ innvirkning på helseforskjeller over hele verden. Det vi ønsker å fokusere på er trening av helsepersonell og hvordan bedre treningsmetoder kan utvikle flere helsepersonell som er oppmerksom på kuturelle forskjeller. 

I helseutdanningen har det vært fokus på å fremme mangfold, likestilling og inkludering, med det formål å anerkjenne forskjeller i behandlingen av grupper som ofte er oversett og underrepresentert i samfunnet.

I denne artikkelen ønsker vi å se på hvordan simulering kan bidra til å redusere implisitte fordommer og begrense risiko for pasienter fra ulike bakgrunner. Artikkelen inneholder eksempler på scenarier og nyttige verktøy for å gjennomføre en endring i organisasjoner med mål om å veilede til en mer kulturell mangfoldig læringsopplevelse samt påvirke til tryggere og mer rettferig helsetjeneste. 

 

 

Betydningen av ulikheter innen medisinsk behandling

Begrepet «ulikheter» brukes ofte til å beskrive forskjellene mellom etniske grupper, men det finnes mange andre dimensjoner av ulikheter – særlig innen medisinsk behandling. Disse dimensjonene, eller helsedeterminantene, er komplekse og krysser hverandre av natur. Derfor må de vurderes nøye under utdanningen av helsepersonell. Noen eksempler er:

Etnisk bakgrunn
Alder
Kjønn
Seksuell legning
Utdanning

Kultur
Kulturell identitet
Religion
Geografi
Fysiske forutsetninger
Sosioøkonomisk status

Merk: I denne artikkelen omfatter begrepene «mangfold» og «kulturelt mangfold» alle disse karakteristikkene.

Oppnå positive resultater med simuleringstrening

equity-simulation-nas-subhero.jpg

Ser vi på de overordnede faktorene som påvirker pasientenes omsorg, kan ikke simulering løse alle bekymringer. Men, det kan imidlertid bidra til å endre atferd raskere og bedre enn andre metoder som brukes for å trene helsepersonell. 

 

Sammenlignet med foreksempel tradisjonelle undervisningsmetoder som forelesninger så blir kunnskap synlig gjennom simulering og dermed tilgengelig for diskusjon. De som bruker smulering som læringsmetode har sett følgende:1, 2, 3

  • Høyere engasjement
  • Forbedret klinisk retensjon
  • Bedre teamwork og kommunikasjon
  • Positive pasientutfall
  • Lavere turnover/dropper ut av skole
  • Økt selvtillit
  • Koordinerte reaksjoner på sjeldne, men akutte tilfeller

Introduserer kulturelt mangfold gjennom realistiske scenarier

Hvordan kan du skape en autentisk og mangfoldig simuleringsopplevelse?

Først og fremst må du endre holdningen til både tilretteleggere og brukere. I stedet for å sentrere simuleringen rundt spesifikke kliniske oppgaver eller spesifikke strategier for teamarbeid, bør all oppmerksomhet rettes mot pasienten. Fokuser på pasienten og de kulturelle kjennetegn som kan påvirke vedkommendes helse.

Dette kan synes intuitivt i helsevesenet. Tross alt er pasienten som er i fokus. Men hvor ofte blir kulturelle kjennetegn enten oversett eller ignorert med velmenende intensjoner om å behandle alle pasienter likt?

Målet med å simulere for ulike pasientgrupper er å skille den ene pasienten fra den andre. Disse forskjellene er nøkkelen til trygg og rettferdig behandling og omsorg. 

Vårt råd: Fokuser på prioriterte befolkningsgrupper i ditt område

Lag simuleringssenarioet rundt en utsatt pasientgruppe. Fokuser på områder der det er størst rom for forbedring. I denne artikkelen kategoriserer vi forskning på utvalgte risikogrupper og gir noen forslag til planlegging av et simulert pasienttilfelle. 

Rase og etniske forskjeller

Simulering kan hjelpe helsepersonell å gjenkjenne tverrkulturelle problemer i samtaler, formidling av medisinsk informasjon og behandling av pasienter fra ulike etniske og kulturelle bakgrunner.4

Målet ditt kan være å lære studentene å se etter fysiologiske symptomer som er unike for forskjellige hudfarger. Eller kanskje skape oppmerksomhet rundt en sykdom som vanligvis rammer en bestemt etnisk gruppe.

Til en viss grad krever simulering at studentene må «late som»,  men ved å bruke en simulator som representerer en ekte person, blir scenariet mer realistisk. 

Kim Johnson Image 1.png

 
Et eksempel på et scenario:

Flere studier viser at smerte ofte ikke behandles hos gravide og nybakte mødre som har mørk hudfarge.Et  scenarie på dette kan være: En 34 år gammel mørkhudet kvinne kommer tilbake til sykehuset 3 uker etter fødsel. I svangerskapet hadde hun koagulasjonsforstyrrese og høyt blodtrykk. Det ble tatt keisersnitt og hun har et smertefullt hematom ved snittet. Hun har også slitt med hodepine, tåkesyn og benødem. 

Bryt ned språkbarrierer

Mangelfull kommunikasjon mellom helsepersonell og pasient er ofte en medvirkende årsak til at pasienten ikke følger instruksjonene, som igjen kan gi et dårligere pasientutfall og i noen deler av verden rettsaker.6 I flerkulturelle befolkninger kan misforståelser få en negativ konsekvens for pasientens helse. Simulering kan la studentene øve på å spørre en person om bagkrunn, hvordan de identifiserer seg og hvilket språk de foretrekker. 

Simulering gjør det også mulig for studentene å bli komfortabel med kulturelle barrierer. Her er noen eksempler på tiltak som kan inlemmes i scenariene for å redusere risikoen for pasientne.7

 

Simulering kan brukes til å bli bedre på å:

  • Lytte til pasientens oppfatning av problemet.
  • Forklare hvordan du oppfatter problemet.
  • Bekrefte og diskutere forskjeller og likheter.
  • Anbefale behandling.
  • Forklare behandlingen.

Inkluder en som har rolle som tolk.

Tren studentene til å bruke close-loop kommunikasjon når de snakker med tolken og pasienten. Det betyr å gjenta det som ble sagt og sikre at pasienten forstår hva det blir snakket om. 

nursing-anne-simulator-african-descent-patient-care-vertical.jpg

Kjønnsforskjeller

Mangel på kunnskap og tillit

På 1990-tallet gjorde kvinnesaksforkjempere folk oppmerksom på at kvinner i stor grad ble utelatt fra klinisk forskning.8 Selv om studier siden den gang har inkludert flere kvinner, er det fortsatt mangel på kunnskap om kvinners helse. Sykdommer som i stor grad påvirker kvinner (autoimmune sykdommer, fibromyalgi og kroniske smertetilstander) har i stor grad ikke blitt undersøkt. Dette, i tillegg til anekdoter om helsepersonell som avviser kvinnelige pasientbekymringer har resultert i  mangel på tillit som påvirker kvinners oppfatning av helsevesenet.9

 
Et eksempel på et scenario:

Hjertesykdom er den vanligste dødsårsaken hos kvinner over hele verden.10 Mens symptomer hos menn er velkjente, hender det at kvinner ikke har noen symptomer i det hele tatt. Simuler en middelaldrende kvinne som melder om smerter i kjeve og hals samt kvalme. Se hva studentene kommer frem til.

Selv om de fleste studier om kjønnsforskjeller først og fremst fokuserer på menn og kvinner, er det også viktig å inkludere transpersoner og intersexpersoner i undervisningen.

Transpersoner står overfor en økt risiko for HIV-infeksjon (særlig blant mørkhudede transkvinner) og det er en lavere sannsynlighet for forebyggende kreft-screeninger blant transmenn.11

En simulert læringsopplevelse med fokus på forskjeller i kjønn krever realistiske kjønnsorganer og referansemerker samt gode ferdigheter i relasjonsbygging. Hvis helsepersonell synes det er ubehagelig å stille visse spørsmål (for eksempel om en persons seksuelle legning,  pronomen, eller om vedkommende tar hormoner) kan det skape en barriere for god behandling. Simuleringstrening kan bidra til å fjerne denne barrieren.

Aldersforskjeller

Den eldre befolkningsgruppen har høyere risiko for kroniske sykdommer.12 Eksperter har uttalt at helsevesenet må forberede seg på økte tilfeller av kroniske sykdommer og bør implementere tverrfaglige tilnærminger til pasientbehandling.13 Ettersom etterspørselen etter hjemmesykepleier og hjemmehjelp øker, er det enda et segment som må integreres i eldreomsorgen.14

Det er her simulering kan gjøre en forskjell. En studie målte effekten av simuleringstrening på ferdighetene som kreves ved håndtering av delirium, fall, vold mot eldre og formidling av dårlige nyheter til pasienter og pårørende.15 Ved hjelp av en kombinasjon av standardiserte pasienter, simulatorer og simulert klinisk dokumentasjon ble brukerne betydelig bedre på:

  • Kunnskap.
  • Bevaring av ferdigheter.
  • Positive oppfatninger av å behandle en geriatrisk pasient.
 
Et eksempel på scenario:

Ofte tolkes sosioøkonomisk status kun gjennom utseende. En måte å trene på dette er å kjøre samme scenario for alle elevene to ganger, en gang med en hjemløs mann med lav sosioøkonomisk status og neste gang med en forretningsmann med høy sosioøkonomisk status. 

Skap et fordomsfritt læringsmiljø

For at helsepersonell skal kunne håndtere ubevisste fordommer, må de lære seg å være oppmerksomme på egne blindsoner . Mange av disse blindsonene er et resultat av bekreftelsesfellen, som betyr at man forsterker tidligere oppfatninger og ignorerer ny informasjon som ikke bekrefter disse oppfatningene.

For å lære studentene den konstante årvåkenheten og selvinnsikten som kreves for å yte fordomsfri omsorg, kan det være nyttig å definere forventninger og grunnregler før du begynner simuleringen.

Nedenfor ser du en modell av hvordan retningslinjene kan se ut.

 

Retningslinjer for inkludering og åpenhet under simuleringstrening

  •  Jeg deltar frivilling i denne simuleringen, og vil være motivert, engasjert og åpen for ny læring. 

  •  Jeg forplikter meg til å bidra positivt til læringsmiljøet og være åpen for observasjoner, tilbakemeldinger og spørsmål.

  •  Jeg forstår at mitt livssyn, mine verdier og min kultur ikke nødvendigvis er de samme som andres.

  •  Jeg forstår at dette er en mulighet til å prøve nye måter å gi omsorg på, men det betyr ikke nødvendigvis at tidligere måter å behandle pasienter på har vært feil.

  •  Jeg forstår at noen aspekter ved denne læringsopplevelsen kan få meg til å stille spørsmål om miljøet rundt meg.

  •  Etter simuleringen vil jeg delta i en debrief som fremmer refleksjon over denne opplevelsen

Debriefing

De som underviser ved hjelp av simulering, nevner ofte at det er i debriefingen etter simuleringen at mesteparten av læringen skjer. Det er bare gjennom debriefing at brukerne kan ta til seg informasjonen, diskutere hva de har lært og deretter endre atferd i fremtidige situasjoner.

Cynthia Foronda, PhD, RN, CNE, CHSE, ANEF, har forsket på og utviklet teorien om kulturell åpenhet, som presenterer et rammeverk for å håndtere de mange ulike inntrykkene i et mangfoldig scenario.

Kulturell åpenhet defineres som anerkjennelse av mangfold og maktubalanse blant individer, grupper eller samfunn, med handlinger som viser åpenhet, selvinnsikt, mangel på ego; fleksibilitet og respekt, støttende samhandlinger og fokus både på en selv og andre for å formulere en tilpasset respons. Å bruke dette rammeverket til å navigere i debriefen kan hjelpe studentene til  å reflektere kritisk over tidligere hendelser for å bedre kjenne og forstå mangfold så vel som kulturell åpenhet.16

 

1. Mangfold, kontekst og maktforskjeller

  1.  Hvordan følte du deg under simuleringen? (Begynn med å vurdere dine følelser.)
  2. Hvilket former for forskjeller var det mellom helsepersonell og pasient?
  3. Er det historiske eller politiske situasjoner som kan påvirke eventuelle fordommer?
  4. Var det noen tydelige tegn med hensyn til personlige verdier og tro? 
  5. Var det en  konflikten ? Hva var grunnen til konflikten?
  6. Hvilke maktubalanse oppfattet du?
  7. På hvilken måte er pasienten/familien/samfunnet i en sårbar posisjon?
  8. På hvilken måte er helsepersonellet i en sårbar posisjon?
  9. Hvilket tanker går gjennom hode ditt når du står overfor en konflikt? Vil du være nyskjerrig og lære mer eller unngår du det? Er konflikt en normal del av livet ditt? 

2. Cultural Humility (Attributes)

  1. På hvilken måter fokuserte helsepersonell på pasienten? Var omsorgen pasientsentrert?
  2. På hvilken måte fokuserte helsepersonell på seg selv? Hvem fikk mest fokus?
  3. Utviste helsepersonell fleksibilitet eller ikke? Hvis ja, på hvilken måte? 
  4. Utviste pasienten fleksibilitet eller ikke? Hvis ja, hvordan?
  5. Hvordan kan helsepersonells handlinger påvirke pasientsentrert behandling?
  6. Hvilket strategier så du eller kan du vurdere å bruke for å  utjevne maktbalansen eller flate ut hirakiene i denne hendelsen? 
  7. Hvilket handlinger kan ha vist kulturell ydmykhet?
  8. Utviste helsepersonell åpenhet for å lytte til pasienten?
  9. Hvordan var kommunikasjonen mellom helsepersonell og pasient?
  10. Hvordan fungerte helseteamet. Hvordan var kommunikajsonen i teamet? 

3. Outcomes (Consequences)

  1. På hviken måte ble pasienten hørt?
  2. Hvordan ble pasientens tanker, tro og verdier integrert i behandlingsplanen? Fikk pasienten optimal behandling? Hvorfor eller hvorfor ikke?
  3. Hadde helsepersonellet god kjemi med pasienten? Hvordan eller hvordan ikke?
  4. Ble pasienten respektert? Hvordan kan du vise respekt ?
  5. Var det en positiv konsultasjon for kunden ? Var det en positiv konsultasjon for behandler? For omsorgsteamet? For institusjonen? For lokalsamfunnet?
  6. Var det noe negativt du så eller hørte?
  7. Hva er noen av de potensielle implikasjonene av helsepersonellets beslutning og handling?
  8. Hvordan kan du bruke det du har lært i dag om mangfold og kulturell ydmykhet i fremtiden?

Debriefing Tips for Success

Den reflekterende prosessen med debriefing er en hjørnestein i Kolbs teori om erfaringslæring.17 Ved å følge opp en konkret erfaring (simuleringen) med observasjon og refleksjon (debriefingen) kan brukerne gjøre seg opp en mening om prestasjonene sine og avgjøre hva de må gjøre annerledes neste gang.

Noen av de viktigste elementene i en effektiv debriefing er blant annet følgende:

  •  En støttende atmosfære blant medstudenter
  •  Et fastsatt sett med regler for å engasjere seg som gruppe
  •  En felles mental modell med innspill fra tilretteleggeren
  •  At den enkelte får rom til å bearbeide sine egne reaksjoner og følelser knyttet til scenarioet
  •  At det brukes mer tid på debriefingen enn på selve simuleringen
  •  Deltakerne snakker mest

 

Bruk videoteknologi til å skape en dypere forbindelse til materialet

Debriefing av et simuleringsscenario bidrar til bedre forståelse av læringskonseptene, men det er verdt å vurdere hvordan dette kan tas et skritt videre med videoopptak. Spørsmålene i debriefingen avdekker et retrospektivt blikk på brukernes ytelse. Ved å gi disse samme brukerne en mulighet til å se en video av seg selv og sine medstudenter kan de analysere situasjonen grundigere. Det innebærer blant annet å oppdage og påpeke stereotypier, fordommer og ulikheter som ellers kan gå ubemerket hen.

simcapture-simtech-camera-inputs.jpg

SimCapture kan hjelpe deg å administrere, evaluere og debriefe simuleringene dine. Løsningen kan også lage rapporter og statistikk om ytelse samt fange opp studentevalueringer.

Et siste ord

Innen helsetjenester er det en kjent underrepresentasjon av kulturelt, kjønnsmessig og etnisk mangfold under utdannelse og innen ledelse.

For å virkelig kunne møte behovene til en mangfoldig befolkning er det avgjørende å inkludere opplæring som fremmer kulturell kompetanse, kulturell ydmykhet og en høy grad av klinisk empati.

foster-healthcare-final-word-hero.jpg

Simulering er et svært godt hjelpemiddel til utvikling av ferdighetene som skal til for å gi alle pasienter behandling av høy kvalitet. Som avslutning på denne artikkelen vil vi imidlertid gi deg en siste refleksjon å ta med på veien: Uuttalte fordommer, som kan stå i veien for trygg pasientbehandling, kan ikke elimineres over natten. De kan heller ikke reduseres ved hjelp av én enkelt opplæringsøkt.

Det krever et livslangt engasjement og urokkelig årvåkenhet for å redusere fordommer og sikre likeverdig behandling.

Hos Laerdal er vi opptatt av å tilby løsninger og støtte så du kan bidra til å redde flere liv over hele spekteret av pasienter og dermed sikre likeverdig medisinsk behandling for alle.

References

  1. Aebersold, M. & Tschannen, D. (2013). Simulation in nursing practice: The impact on patient care. OJIN: The Online Journal of Issues in Nursing, 18(2), Manuskript 6. DOI: 10.3912/OJIN.Vol18No02Man06
  2. Abas, T. & Juma, F.Z. (2016). Benefits of simulation training in medical education. Advances in Medical Education and Practice, 7, s. 399-400. DOI: 10.2147/AMEP.S110386
  3. Sawani, J. (2019). Medical simulation-based training: The future of health care. M Health Lab. University of Michigan. Hentet fra https://labblog.uofmhealth.org/med-u/medical-simulation-based-training-future-of-health-care
  4. Ozkara San, E. (2015). Using clinical simulation to enhance culturally competent nursing care: A review of the literature. Clinical Simulation in Nursing, 11(4), s. 228-243. DOI: https://doi.org/10.1016/j. ecns.2015.01.004
  5. Martin, N. & Montagne, R. (2017). Black mothers keep dying after giving birth: Shalon Irving’s story explains why. NPR. Hentet fra https://www.npr.org/2017/12/07/568948782/black-mothers-keep-dying-after-giving-birth-shalon-irvings-story-explains-why
  6. Shepard, S. (2019). Challenges of cultural diversity in healthcare: protect your patients and yourself. The Doctors Company. Hentet fra https://www.thedoctors.com/articles/challenges-of-cultural-diversity-in-healthcare-protect-your-patients-and-yourself/
  7. Ibid
  8. Seegert, L. (2018). Women more often misdiagnosed because of gaps in trust and knowledge. Association of Health Care Journalists. Hentet fra https://healthjournalism.org/blog/2018/11/womenmore-often-misdiagnosed-because-of-gaps-in-trust-and-knowledge/
  9. Nerenberg, J. (2018). How to address gender inequality in health care. Greater Good Magazine. Hentet fra https://greatergood.berkeley.edu/article/item/how_to_address_gender_inequality_in_health_care
  10. Centers for Disease Control and Prevention. (2020). Women and heart disease. Hentet fra https:// www.cdc.gov/heartdisease/women.htm
  11. American Medical Student Association. (2019). Transgender health. Hentet fra https://www.amsa.org/ advocacy/action-committees/gender-sexuality/transgender-health/
  12. Ibid
  13. Garza, A. (2019). The aging population: The increasing effects on health care. Pharmacy Times. Hentet fra https://www.pharmacytimes.com/publications/issue/2016/january2016/the-aging-population-the-increasingeffects-on-health-care
  14. Rogers, K. (2018). As the U.S. population ages, the need for home health care workers skyrockets. CNBC. Hentet fra https://www.cnbc.com/2018/05/31/as-the-us-population-ages-the-need-for-homehealth-care-workers-skyrockets.html
  15. Fisher, J.M. (2013). A new age approach to an age old problem: Using simulation to teach geriatric medicine to medical students. Age and Ageing, 43(3), s.424-428. DOI: https://doi.org/10.1093/ageing/aft200
  16. Foronda C. (2020). Debriefing for cultural humility. Nurse Educator. Publisert på nettet. doi: 10.1097/ NNE.0000000000000957)
  17. McLeod, S. (2017). Kolb’s learning styles and experiential learning cycle. Simply Psychology. Hentet fra https://www.simplypsychology.org/learning-kolb.html